II CONCURSO NACIONAL DE MARINERA NORTEÑA USA 2010
1er SELECTIVO
CLUB LIBERTAD FILIAL UTAH-USA
FICHA DE INSCRIPCION Pareja No _______________
Institucion: __________________________________________________________________________
Categoria: ___________________________________________________________________________
Datos de los Concursantes:
Concursante 1:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL: ______________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Concursante 2:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Datos de los Representantes de ser el caso:
Del concursante 1: Relación con el representado: _____________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Del concursante 2: Relación con el representado: _____________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Los concursantes y/o sus representantes declaran haber leído y comprendido las bases del concurso en cuestión, el mismo que se anexa a la presente como parte de la ficha de inscripción, y se comprometen a cumplir y hacer cumplir las referidas bases, suscribiendo el presente documento en señal de conformidad.
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Concursante 1 Concursante 2 LA COMISION.
Fecha: _________________________
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